三下乡调研问卷

请如实填写以下问卷信息，数据将用于实践活动的统计分析。标注*的为必填项。

一、基本信息

姓名 *

学号

学院 *

专业班级

实践队伍名称 *

担任角色

二、实践地信息

实践省份 *

实践城市/盟 *

实践旗县/区

实践村镇/社区 *

实践开始日期 *

实践结束日期 *

三、实践主题

实践主题类型 *

实践活动主要内容

四、实践过程评价

实践前期准备充分程度 *

安全保障措施满意度 *

实践地居民配合程度 *

实践整体收获评价 *

收获非常大收获较大收获一般收获较少几乎没有收获

五、遇到的困难（多选）

六、心得体会与建议

本次实践最大的收获

对实践活动的改进建议

是否愿意再次参加类似活动？ *

是否视情况而定

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